Valladolid. Ponencia en el XXIX Congreso de Ingenieria hospitalaria.

Ayer participé en una mesa, sobre hospitales urbanos en el  XXIX Congreso de Ingienería hospitalaria de Valladolid. Pude exponer algunas reflexiones que rondan desde hace tiempo, sobre la necesidad de encontrara la senda perdida del equiibrio, por sobredimensionamiento, en las intervenciones en hospitales, sobre todo en hospitlaes nuevos.

Intervenciones en hospitales urbanos. Equilibrio y mesura.

Me gustó el planteamiento que me hizo el colega Chiho Inglada para mi participación
en esta mesa. Los hospitales urbanos, que es lo mismo que decir los hospitales habituales, la mayoría de los hospitales nuestros de cada día. Tengo debilidad profesional por nuestros viejos hospitales. Debe de ser una secuela de mi época en el sistema sanitario que ha marcado mi vocación más íntima. Y es que no es comparable la gestión en todos los ámbitos, de nuestros fatigados hospitales, donde palpita la vida, el dolor, la alegría, la dedicación a veces desinteresada, donde se respira humanidad, afecto; hospitales a los que irremediablemente quedas apegado. No son comparables decía, con los hospitales nuevos, donde el ejercicio de la gestión tiene más que ver con las técnicas de la planificación fría, de la arquitectura enfática y más proclives para el desarrollo de ambiciones profesionales incluso de ambiciones políticas.

Me agrada poder exponer aquí una postura distinta a la que ha sido  habitual en los últimos 15 años. Incluso diría que postura algo heterodoxa. Suele ser habitual, ó ha venido siendo habitual, en este tipo de congresos incluir una mesa para que arquitectos del sector, expongan esplendidos proyectos, grandes hospitales bien resueltos, bien zonificados, bien estructurados, con circulaciones segregadas, con la última tecnología, todos eficientes, todos sostenibles ó al menos así se suelen exponer. Me acuerdo ahora de un buen amigo, director de un hospital, con el que en mi época de responsabilidad en la administración me tocó la puesta en marcha de un hospital nuevo que sustituía al hospital viejo, que repetía continuamente, ante la aparición de algún inconveniente, de alguna situación, tecnología, o nuevo servicio a gestionar, a resolver, fruto de la novedosa infraestructura:  "mi hospital es funcional, luminoso y horizontal" Mi amigo, gallego/andaluz ó andaluz/gallego, quizás por ello maneja como nadie la combinación de el gracejo y la socarronería.  Obviamente, ante las situaciones que daban origen a la frase, siempre estaba pensando en pesetas. Entonces eran pesetas. Pensaba en los costes añadidos de la bienvenida operación. Creía, quien lo diría hoy que el hospital, era muy grande.

Decía que ante estas exposiciones de nuevos proyectos, de nuevos hospitales he tenido la sensación que había una cierta falta de sintonía entre la grandeza de los proyectos y los intereses de la audiencia, por lo general más apegada a sus vetustos hospitales, a los inesperados y siempre presente problemas cotidianos de sus hospitales, concebidos cuando menos hace cuarenta años,  con unos esquemas organizativos y unas estructuras y dotaciones tan básicas que salvo casos aislados, los crecimientos no han podido seguir una mínima lógica. Han crecido tumoralmente, sencillamente como han podido, al socaire de proyectos inmediatos, de inversiones muchas veces improvisadas para plazos imposibles y cubriendo con una aureola de eficacia, la incapacidad de una planificación mínima.

  El hospital a que se refería mi amigo es el nuevo hospital de  Huelva, al menos nuevo en 1992. Hospital, proyectado por Casares y ahora sin ningún matiz peyorativo, funcional, luminoso y horizontal. Yo creo que un magnífico hospital. Para mí sigue siendo el paradigma del hospital horizontal, bien estructurado, bien zonificado y sobre todo bien dimensionado, por tanto equilibrado, quiero hacer énfasis en los dos términos: bien dimensionado, equilibrado. Datos básicos 78.000 m2, 580 camas. 135 m2/cama. 73.000 pts/m2 liquidado o sea que construimos un hospital para una población directa de  referencia para 270.000 habitantes en lo que hoy serían aproximadamente 30 millones de euros.  

Han pasado 20 años, todavía el hospital no da el mínimo signo de saturación, es más, es  ahora cuando se percibe el delicado equilibrio entre la actividad hospitalaria y la dimensión del hospital, entre la demanda y la oferta, en definitiva entre la función y la forma, principio básico que tanto nos repetían en la Escuela de Arquitectura. 

Equilibrio, mesura, términos que abandonamos o nos abandonaron, poco después de que fuera inaugurado este hospital y que ahora empezamos a recuperar de nuevo. La crisis que nos envuelve, que nos tiene absortos, nos va a reconciliar sin más remedio, con el equilibrio, con la mesura, o sea con la sensatez. Cualquier comparación con lo que ha ocurrido ó está ocurriendo, con los nuevos hospitales por toda la geografía española, por todas sus autonomías, es grosera. Sin duda todos tenemos que reflexionar sobre esto. Programas funcionales desmesurados, arquitecturas desproporcionadas, edificios casi imposibles de gestionar, incluso de presupuestar. Ha sido como un vendaval  de lo grande, del exceso. Y es que el equilibrio llama al equilibrio y la desmesura llama por simpatía a la desmesura. Quizás en aquel hospital pecamos de no haberlo dotado algo mejor desde el punto de vista de sus acabados, de sus instalaciones, hubiera bastado con añadir un 10% de presupuesto, que seguiría siendo hoy una cifra humilde. Pero claro lo perfecto es enemigo de lo bueno, al igual digo yo, que lo grande por lo general es enemigo de lo necesario. Este último aserto, me lo atribuyo.

Voy a poner dos ejemplos de intervenciones en hospitales existentes. Pretendo con ello, poner de manifiesto la posibilidad de “la tercera vía”, dicho sea  sin estridencia. Ni nuevos y desmesurados hospitales, ni hospitales envejecidos, fatigados, al borde del colapso funcional y siempre en el límite del reglamento en cuanto a su infraestructura y sus instalaciones. Y es que creo que los hospitales, la mayoría de nuestros hospitales urbanos tienen solución. Lo que falta es imaginación, planificación, humildad, mesura, en definitiva sensatez.

Los hospitales, al igual que las ciudades son sistemas, sistemas con subsistemas, conexiones, redes, zonas, áreas, dependencias, usos, estamentos. Términos todos ellos ampliamente conocidos y manejados en el urbanismo. Y es que los hospitales, al igual que las ciudades, necesitan su plan de urbanismo, un plan que de respuesta física de cara al futuro a los lineamientos estratégicos del hospital. Esto plantea serios problemas, vencer resistencias, cambios de cultura. Plantea difícil encaje con la concepción unitaria con como concibe las obras y los proyectos la legislación de contratos, desaparece el poder ligado a la improvisación, a la necesidad urgente que todo lo justifica. Y claro está, al político no le interesan estos planteamientos. Gastar dinero en ir adecuando paulatinamente nuestros hospitales, es un ejercicio de responsabilidad de poca repercusión mediática. Vende más el nuevo hospital ó en todo caso el pomposo Plan Director, para reformar masivamente el conjunto. En el fondo son dos alternativas que responden a la misma situación de obsolescencia  física y funcional a la que la desidia,  ha llevado al hospital.

 El Hospital General Ciudad de Jaén está constituido básicamente por dos edificios, un hospital general y un hospital materno-infantil. Ya ven cual ha sido hasta ahora el elemento funcional que suple todas las necesidades de interconexión de ambos edificios. La pasarela puede ser un recurso puntual, circunstancial, para solucionar un problema concreto, pero no puede ser nunca “la solución”.

En el 2006, se plantea un concurso en el que las necesidades básicas a resolver eran la reforma y ampliación del área de  urgencias generales y pediátricas y el área  de críticos del hospital general. A esto se sumaban algunas mejores del área de administración y de docencia. Cual podría ser la solución? La primera y más evidente es hacer crecer las áreas mencionadas lo necesario para el cumplimiento del programa mediante el aditamento del volumen y superficie necesaria a las áreas deficitarias. No fue esta la solución. Veamos.

 Entendimos, aun a riesgo de no ser entendidos, que era necesario introducir una  lectura integral, más allá de los requerimientos específicos a que se limitaba el programa.

Decidimos suprimir la amortizada pasarela y plantar en su lugar, una pasarela de verdad, de  tres plantas, desde el nivel -1 al nivel +1, uniendo los dos hospitales y penetrando con la intervención dentro de las plantas del hospital, lo necesario para dar una coherencia funcional al conjunto. Entendimos que no podíamos, que no debíamos solucionar solo las áreas objeto del concurso, sin más, toda vez que ello nos llevaría a corregir problemas de funcionalidad inmediata en estas áreas, en detrimento de una solución más lógica para el conjunto, limitando las posibilidades futuras de reconversión paulatina del hospital. Planteamos una intervención en la línea de lo que hemos llamado “la tercera vía.”

La propuesta planteaba algunos problemas técnicos de cierta relevancia como se puede apreciar para convivir durante parte de las obras con la pasarela y las escaleras de emergencia, pero eso son solo problemas técnicos.

En el nivel -1 se unifica la entrada de urgencias, si bien se establece una zonificación adecuada para las generales y las pediátricas en relación con sus respectivos edificios. En este nivel se establece una conexión posterior exclusiva para servicios. En el nivel 0 se establece una entrada y vestíbulo común y crecen las áreas de administración y se reordena docencia sobre antigua cafetería y en el nivel +1 se configura la nueva unidad de críticos y se plantea una conexión exclusivamente  de carácter clínico entre los dos hospitales. El vestíbulo es nuevo en el programa. Obviamente es consustancial al conjunto de la propuesta, es más es el elemento paradigmático de la intervención, reflejo del  hospital integrado que se pretende. El vestíbulo dio origen a no pocas dificultades burocráticas.

El otro caso que quiero exponer es de Reforma de la unidades de hospitalización Hospital Virgen de la Victoria de Málaga.

Hace 10 años realizamos un proyecto para Reforma de una de las dos torres de hospitalización del hospital. El hospital responde a un esquema de basamento y torre. En este caso son dos torres, pero unidas entre si en las diferentes plantas.  

El Pliego planteaba básicamente una cuestión de reposición y una mejora específica de confort, diría yo, más que estrictamente funcional. La reposición, obviamente es una actuación muy digna y necesaria y en nada contradictoria con los planteamientos a que me refiero con lo de la tercera Vía. Otra cosa es que yo entiendo que ante cualquier actuación de reposición hay que pensar con actitud innovadora, por si es posible introducir mejoras de carácter global, mas allá de la especifica reposición.

Dos unidades de hospitalización en L configurando el cuadrado de la planta. Habitaciones de cuatro camas, con un aseo que divide parcialmente la habitación en dos zonas. Reposición de acabados, y configurar habitaciones de dos camas con un baño, era lo que se pretendía. Esto fue el proyecto. No es un proyecto muy creativo. Poco valor funcional podíamos añadir. Trabajo profesional, coste mínimo, estudio de las fases, para que el impacto fuese el mínimo, bypas de instalaciones, solución a los ruidos de la demolición. No había mayor creatividad. El resultado digamos que digno. Cuestión resuelta. Vemos el antes y el después.

Pero durante la ejecución de las obras pudimos conocer los déficits del hospital, su problemática, necesidad de camas, de consultas, sobre todo de salas de espera. Durante el proceso tuvimos oportunidad de aportar una solución que creíamos introduciría valor al conjunto. Estudiamos el hospital con otra visión menos burocrática, más avanzada y dimos soluciones. Pero dimos con los problemas que ya he comentado. Nada de alterar el proyecto, nada de modificados, nada de complementarios y temas sin solución. Proyecto resuelto con los lineamientos del  Pliego y punto. Otra vez será.

Y pudo ser, hace tres años salió un concurso para remodelación del otra Torre y esta vez los planteamientos del Pliego eran más abiertos y pudimos aportar soluciones más creativas. Ofrecimos una solución para la actuación concreta, pero estudiamos la forma de desarrollo futuro del hospital y lo ofrecimos como mejora y argumentamos la compatibilidad de esta actuación con otros posibles desarrollos futuros, esto es la tercera vía, la remodelación sucesiva.

 

Esta fue la solución. Crecimos hacia el patio. El patio original tiene unas dimensiones demasiado grandes. Un patio desproporcionado no es admisible y menos en Andalucía. Esta es la solución, en planta y en sección. Obviamente plantea problemas de compatibilidad, de ejecución de micropilotaje, de remontes, pero vuelvo a repetir, eso son solo problemas técnicos.

También plantea problemas de compatibilidad con la asistencia sanitaria. Se hace necesaria una perfecta planificación y un seguimiento que era de no más de dos semanas, pero vuelvo a repetir esto también tiene solución, no dejan de ser problemas técnicos. Hay que estudiar los tiempos, las fases, los solapes y planificar con la actividad sanitaria y la demanda de camas en cada estación. Como podemos ver el problema se alivia mucho en cuanto se termina una planta.

Añadimos en la propuesta un esquema del posible crecimiento que ayudaría en el futuro a crecer y segregar las circulaciones desde el vestíbulo principal, sin necesidad de alterar los núcleos y la configuración proyectada y ejecutada.

Las bondades de la intervención son obvias.Reposición total de acabado e instalaciones, como en el caso de la anterior torre, pero se añaden otros valores: mejor configuración de las dos unidades con doble circulación, mayor número de camas, pasando de 268 a 304, con mayor proporción de habitaciones individuales.

El nuevo patio ya no es simplemente un vacío que le sobra a la arquitectura, pasa a ser elemento esencial de la arquitectura. La menor dimensión en planta se compensa limitando su altura, mediante una gran montera que separa el basamento de las torres y que provoca a nivel de planta baja un gran vestíbulo para las áreas ambulatorias. En definitiva se añade valor.

Como conclusión, solo algunas consideraciones:

Creo que la mayoría de nuestros hospitales tienen solución, lo que falta es planificación y creatividad.

En caso de un nuevo hospital, el pecado grave es el de la desmesura. Por tanto, proporcionalidad, equilibrio en el programa funcional y en el proyecto.

Los problemas técnicos son solo problemas técnicos, para solucionarlos estamos los técnicos.

Es necesario introducir herramientas de planificación arquitectónica y funcional en los hospitales.

La mejora y eficacia de los acabados y de las instalaciones se amortiza pronto.

Y por último hay que innovar, hay que ser más atrevido con las soluciones y menos en los efectos formales.